少年維特的另一個煩惱 -- 淺談生長發育及性早熟
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生長與發育是孩童時期特有的現象，所謂的生長是指身體會隨著年齡增加而以一定的速度長大，發育狀況可由身高、體重及外觀性徵變化作為判斷依據。現代家庭的生活、教育水準提高，小孩生的少，加上重視身材外觀的社會現象，生長發育問題便成為父母親最關心的課題，在兒科門診很常被詢問這類的問題。
人的一生有兩個快速生長的時期，一個是在嬰幼兒時期(三歲以前)：第一年約長25公分，第二年約長12公分，第三年約長8公分，之後減慢速度至每年長4到7公分、體重每年長2.5公斤。另一個快速生長則發生在青春期，因性腺荷爾蒙與生長激素、甲狀腺素及營養的配合，導致快速地生長與發育。青春期的生長男女有別!女孩在乳房發育第三期時快速生長，每年平均約長8.3公分；男生則是發生在第四期，每年平均約長9.5公分，可持續約一年半到兩年。因為男生快速生長的時間比女生慢兩年開始，快速生長的期間又比女生長，所以造就男女生最終成人身高約有11~13公分的差別。如果小孩的生長曲線在一段時間中，向上或向下跨越過兩條曲線，那麼就要非常注意，向上跨越曲線可能是肥胖的開始，而向下降落曲線，可能代表營養不良或某些疾病所致，所以定期在生長曲線圖上畫出小孩的生長曲線，是追蹤生長狀況的重要方法。
很多家長帶小孩來門診主訴是:”在班上是最矮的”，雖然身材矮小的定義是身高在生長曲線圖低於三個百分位，但除了排除一些會影響生長發育的疾病外，還要參考父母的身高，也就是考慮基因的因素。以父母親身高估算小孩成人後之標的身高(Target height)公式，男生是：(父親身高+母親身高+13)/2; 女生是：(父親身高+母親身高-13)/2 。大部分孩子的最終身高會落在標的身高的上下10公分。舉例來說，父親身高是170公分，母親是155公分，他們的兒子標的身高為169公分，女兒的標的身高為156公分。但以兒子為例，他的成人身高可以在159到179之間，因為生長是多因子影響的結果。所以來門診的案例，甲乙同樣是身高落在生長曲線圖10個百分位的小孩，若甲的父母是矮小，預估他們的小孩標的身高也是落在10個百分位附近，那甲是身高適當的小孩，即便他在班上是最矮的；反之，若乙的父母給他的基因影響，標的身高假設是落在75個百分位附近，那乙現在的身高便是相對的偏矮。另外，生長的速率也很重要，這比單一身高落點更有參考價值，可以篩檢是否有生長相關疾病的可能性，所以要求父母提供身高體重記錄，或是在門診追蹤個一年半載，是相當重要的。
除了生長曲線圖的幫忙，另一個評估生長發育的重要工具是評估骨骼成熟度的X光攝影，一般稱為骨齡的判讀。最常被使用的是照非慣用手的全手掌及手腕，以Greulich and Pyle圖譜對照的方式判讀骨骺的成熟度。但嬰幼兒因手腕骨尚未成熟，有時會以膝蓋X光攝影代替。對一個身材矮小的孩子來說，骨齡偏慢是較有利於最終成人身高，因為會有較長的生長時間，這適用於俗諺說的”大雞慢啼”，但慢得太多也不行，這時需考慮是否有生長激素缺乏、或甲狀腺功能低下或性腺功能低下等問題；相反地，如果骨齡沒有偏慢，甚至超前，那就要特別小心是否有性早熟的問題了！
何謂性早熟(Precocious puberty)?女孩在八歲以前、男孩在九歲以前開始有性發育的現象。約85%的女生發育的第一表徵為乳房開始長大，意思就是說，八歲以後乳房開始發育是可被接受的；約15%的第一表徵為出現陰毛，初經則多在第一表徵開始出現的兩年後開始發生(平均骨齡為12歲半)。男生98%第一表徵是睪丸開始長大，六個月後陰毛出現，十二至十八個月後陰莖開始長大，所以開始發育的時間不像女生這麼好觀察。在臨床上會遇到有些女生可能只有單純乳房提早發育(Premature thelarche)或是單純陰毛提早出現(Premature pubarche)，他們的共通點就是非進行性或緩慢進行，生長不會加速，所以骨齡及臨床的追蹤便很重要。
性早熟按發病機制和臨床表現可分為中樞型(促性腺激素釋放激素依賴性)和末梢型(非促性腺激素釋放激素依賴性)。中樞型性早熟(Central precocious puberty, CPP)的原因有腦瘤、水腦症、頭部創傷、腦部感染及原因不明的原發性性早熟(idiopathic CPP)。在性早熟的案例，女生有九成以上是原發性，而男生則大部分是器質性，也就是有原因導致的，所以男生中樞型性早熟安排腦部影像學攝影是必要的。記得有一案例，因家屬發現六歲男童陰莖比其他小朋友大，帶來門診，身高體重皆在95百分位，骨齡是九歲大，結果電腦斷層發現在下視丘有個1公分大的腫瘤。而末梢型性早熟(Peripheral precocious puberty)的原因有：接觸到性荷爾蒙、性腺和腎上腺之腫瘤、卵巣囊種、先天性腎上腺增生症、McCune-Albright syndrome等等。性早熟的孩童剛開始身高可能特別高，早早達到生長高峰，但也提早結束生長的期限，導致最終身高不理想。有些利用骨齡及當下身高去預測成人身高(Predict adult height, PAH)的公式，有些繁瑣並常有誤差，在此不贅述。所以早熟不僅可能導致身材矮小，有時提早發生的性徵，譬如乳房變大或月經來潮，可能讓童稚心靈的小孩不知所措，若遭同學嘲笑，更會影響心理的健全發展。最近門診才發現一位內向的國小三年級女生，因月經來潮，自己相當恐慌，不敢說而且一直拔自己的眉毛和頭髮，不明就裡的父母還責備小孩，真是冤枉！
目前健保給付性早熟治療藥物Gonadotropin-releasing hormone analogue (GnRHa 如Leuprorelin acetate)的依據為: 性釋素檢查(LHRH測試)呈LH反映最高值大於10MIU/ml且合併第二性徵，而治療條件須符合以下要求。 1)女孩≦七歲，男孩≦八歲，開始有第二性徵；2)骨齡比實際年齡至少超前兩年；3)預估成人身高女≦153公分，男≦165公分；比標的身高至少相同或較矮；在追蹤六至十二個月期間，骨齡增加與年齡增加2倍以上，且預估身高(PAH)減少至少五公分。4)病理性早熟中合併中樞神經疾病者不受2.3.項的限制。健保虧錢，這類高價藥物的審核也就越來越嚴，即使所有條件符合，只差沒有在醫院追蹤個"一年半載"，申請給付也是很難過關的。
在門診雖然常安慰生長板已癒合或幾乎癒合無法再長高的小孩說:身高並不是一切，但我心想，以自己為人父母的心情，在可注意、可治療的情況，還是不要錯失機會。有一次在門診一位國一女生身高只有143公分，初經小五就來了，當我看著她的手部X光片，告訴她不可能再長高的當下，她的眼淚馬上掉下來；另外是一位國三男生，乖巧又功課好，身高只有155公分，骨骺幾乎已全癒合，這次是媽媽當場淚下，真是於心不忍！所以總結，若學齡前或學齡兒童的身高是在3個百分位以下、生長速率每年小於4公分、或是身高百分位差標的身高的百分位甚多，請轉介至小兒內分泌或新陳代謝科；此外小孩身高發育特別提早，也是請小心，轉介至小兒內分泌或新陳代謝科照個骨齡，別讓少年維特的另一個煩惱變成永遠的遺憾!
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